Cada vez tem se tornado mais comum a negativa de cobertura por tratamentos médicos por planos de saúde. Normalmente o fato ocorre quando o tratamento é novo, ou não previsto expressamente no rol de cobertura da ANS.
No entanto, não somente por isso é justificável que os planos se recusem ao pagamento do tratamento e, inclusive, diversas decisões judiciais tem revertido tal postura dos planos e destacado o dever de pagamento. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem súmula própria sobre o tema que explana:
Súmula 102 TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Veja a jurisprudência recente:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença procedente. Autor portador de disfunção erétil orgânica, após prostatectomia decorrente de tratamento de câncer, além de ser portador de doença de peyronie.
Indicação de cirurgia para implante de prótese peniana inflável, com plástica total. Negativa fundamentada na ausência de cobertura contratual e ausência de previsão no rol da ans. Súmula nº 102 deste tribunal. Indicação médica. Cobertura obrigatória. Precedentes desta corte.
Inteligência do art. 35-f da Lei nº 9.656/98.
Negado provimento ao recurso.
(TJSP; AC 1000518-71.2022.8.26.0011; Ac. 16071127; São Paulo;
Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Silvério da Silva; Julg. 21/09/2022;
DJESP 28/09/2022; Pág. 1916)
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